Ювенильный идиопатический артрит

Классификация ювенильного идиопатического артрита Международной лиги против ревматизма (Petty, 2004 г.).

Олигоартикулярный – постоянный или длительный.
Полиартикулярный – серонегативный (отрицательный ревматоидный фактор).
Полиартикулярный – серопозитивный (положительный ревматоидный фактор).
Системный.
Псориатический.
Энтезопатический.
Неклассифицируемый.

Примечание 1. Артрит, связанный с язвенным колитом, исключен.

Примечание 2. С-ЮИА часто относят к аутовоспалительным заболеваниям.

Заблуждение: Ювенильный идиопатический артрит с системным началом (С-ЮИА) представляет собой однородное заболевание.

В действительности: Классические клинические признаки – ежедневная лихорадка, пятнистая сыпь и артрит – отличают больных С-ЮИА (который иногда называют болезнью Стилла) от подтипов ЮИА с олигоартикулярным или полиартикулярным поражением. Тем не менее, клиницисты признают, что С-ЮИА имеет широкий спектр клинических проявлений, включая больных с незначительным или тяжёлым артритом, временными или постоянными системными проявлениями, различной продолжительностью болезни, различной склонностью к рецидиву и несопоставимой восприимчивостью к стандартному лечению.

Больные С-ЮИА в меньшей степени восприимчивы к метотрексату, чем больные другими формами ЮИА (Woo, 2006 г.). Хороший клинический эффект метотрексата достигается менее чем у 50% больных С-ЮИА, но и он часто оказывается кратковременным (Lovell, 2006 г.). У некоторых больных наблюдается впечатляющее улучшение на фоне терапии антагонистами рецепторов ИЛ-1, но общее количество больных, у которых данное вмешательство эффективно, не превышает 50% (Lequerre и Quartier, 2008 г.). Наконец, выяснилось, что значительная часть больных С-ЮИА восприимчива к блокаторам ИЛ-6 (Yokota и соавт., 2008 г.). Эти данные убедительно показывают, что подтипы С-ЮИА существуют.

Другие системные воспалительные расстройства, имитирующие клиническую картину С-ЮИА (например, аутовоспалительные/периодические лихорадочные синдромы), обусловлены специфическими моногенными мутациями, которые приводят к дисбалансу в сторону провоспалительного состояния. К этим расстройствам относятся хронический младенческий неврологический кожно-артикулярный синдром(CINCA-синдром), синдром Макла–Уэллса, гипер-IgD-синдром и периодические синдромы, ассоциированные с рецептором фактора некроза опухоли (TRAPS-синдромы). При всех этих состояниях наблюдаются уртикарная или пятнистая сыпь, периодическая лихорадка, органические расстройства и артралгии или артриты – симптомы, очень напоминающие С-ЮИА. Исследования генных ассоциаций выявили много генов цитокинов, влияющих на гомеостаз воспалительного ответа при С-ЮИА (Woo, 2000 г.). Таким образом, хотя С-ЮИА и аутовоспалительные синдромы могут проявлять поразительное сходство клинически, С-ЮИА, по всей видимости, имеет намного более сложные генетические предпосылки.

Установленный факт: Больные С-ЮИА находятся в группе риска развития синдрома активации макрофагов.

Комментарий: Совсем недавно установлено, что развитие активации макрофагов (или вторичного гемофагоцитарного гистиоцитоза – ГФГ) более распространено у больных С-ЮИА. Генетические исследования показали, что у пациентов с синдромом активации макрофагов развивается такой вариант болезни, при котором генетические факторы риска совпадают с таковыми у больных семейным ГФГ (Zhang и соавт., 2008 г.).

Установленный факт: Определённые клинические признаки могут указывать на появление синдрома активации макрофагов у больного С-ЮИА.

Комментарий: Дети с системным ЮРА имеют множество отклонений от нормы в анализах крови.
Повышенная скорость оседания эритроцитов.
Лейкоцитоз.
Тромбоцитоз.
Анемия.
Гипоальбуминемия.
Незначительное повышение уровней печёночных трансаминаз.
Повышенный уровень D-димера.
Резко повышенный уровень сывороточного ферритина.

Все эти отклонения приходят в норму при снижении активности болезни. Синдром активации макрофагов (САМ) может развиться при С-ЮИА и разделяет многие признаки, свойственные этому расстройству, но также встречается и у пациентов с внутриклеточными вирусными инфекциями и у больных, не имеющих известных факторов риска. Для САМ характерны следующие симптомы:
лихорадка;
гепатоспленомегалия;
энцефалопатия, проявляющаяся головокружением, сонливостью и дезориентацией;
резко повышенный уровень сывороточного ферритина;
повышенные уровни сывороточных триглицеридов;
коагулопатия (повышенный уровень D-димера и изменения ПВ и ПТИ) и кровоизлияния;
снижение СОЭ (в противоположность увеличению, характерному для С-ЮИА);
цитопении (лейкопения, тромбоцитопения и анемия, в отличие от лейкоцитоза и тромбоцитоза при С-ЮИА);
резко повышенные сывороточные уровни печёночных трансаминаз;
картина гемофагоцитоза при исследовании аспирата костного мозга.

Парадоксально, но течение артрита при С-ЮИА может улучшаться при развитии САМ. Таким образом, положительная динамика артрита, падение СОЭ и уменьшение количества лейкоцитов и тромбоцитов может означать улучшение течения С-ЮИА, но также может предвещать развитие жизнеопасного осложнения – САМ (Stephen и соавт., 1993 г.).

Заблуждение: ЮИА «потухнет», когда ребёнок вырастет.

В действительности: У многих детей с ЮИА, имеющих персистирующий олигоартрит, а особенно моноартрит, со временем болезнь входит в стадию ремиссии. Тем не менее, у некоторых больных происходит рецидив артрита в суставах, ранее поражённых ЮИА, или артрит распространяется на другие суставы намного позже в течение жизни (неопубликованное клиническое наблюдение).

Недавние описания профилей экспрессии генов у больных полиартикулярным ЮИА в стадии ремиссии выявили атипичную экспрессию по сравнению с контрольной группой, укрепив мнение, что в ремиссии иммунная система уравновешена, но иначе, чем у лиц, не страдающих ЮИА (Jarvis и соавт., 2006 г.). Предварительные результаты согласуются с фактом, что существуют гены, связанные с ЮИА, которые влияют на реакции врождённого и приобретённого иммунитета у этих больных (Prahalad и Glass, 2008 г.). Таким образом, пусковые факторы, например тяжёлые вирусные инфекции, могут вновь изменить равновесие в сторону постоянного воспалительного состояния, вызвав, теоретически, рецидив артрита. Поэтому не следует применять термин «потухший».

Заблуждение: У больных полиартикулярным ЮИА ревматоидный фактор класса IgM обычно положителен. Поэтому данный анализ помогает дифференцировать воспалительное расстройство от других артропатий у детей.

В действительности: Около 40% детей, больных ЮИА, имеют полиартикулярную форму болезни. Тем не менее, только у 5% больных ЮИА анализ на ревматоидный фактор положителен. Больные серопозитивным ЮИА – чаще всего подростки с высокоактивной болезнью и выраженным поражением мелких суставов кистей. Таким образом, отрицательный анализ на ревматоидный фактор у ребёнка или подростка с артритом не исключает диагноза ЮИА.

Ревматоидные узелки также не типичны для ЮИА, но если они появляются, то чаще всего у больных, имеющих ревматоидный фактор.

Заблуждение: Анти-CCP-антитела помогают определить подтип болезни.

В действительности: Анти-CCP-антитела редко встречаются при ЮИА, но их уровень повышен у больных с полиартритом, имеющих антиген HLA-DR4. Они связаны с эрозивным повреждением и наличием ревматоидного фактора, и поэтому представляют ценность только для этого небольшого подтипа ЮИА.

Установленный факт: При олигоартикулярном ЮИА активность поражения глаз не зависит от активности болезни суставов.

Комментарий: Активность увеита, который развивается при ЮИА, не зависит от активности болезни в суставах. Увеит предшествует началу артрита приблизительно у 10% больных олигоартикулярным ЮИА. Увеит возникает одновременно с артритом в 30% случаев и развивается позже артрита в 60% случаев (Rosenberg и Oen, 1986 г.). Даже когда у одного и того же больного присутствует и артрит, и увеит, активность этих проявлений болезни может быть неодинаковой. Таким образом, необходимы регулярные осмотры детей с олигоартикулярным ЮИА (Cassidy и соавт., 2006 г), даже при хорошем контроле артрита. Увеит может развиваться коварно и приводить к выраженному поражению глаз при отсутствии глазных симптомов.

Установленный факт: Артрит одного пальца часто является ранним признаком псориатического артрита.

Комментарий: Псориатический артрит у детей часто начинается с диффузной, сосискообразной припухлости одного или более пальцев. В общем, при псориатическом артрите у детей суставы поражаются асимметрично. Кожные проявления псориаза могут появиться через несколько лет после артрита. Поэтому сбор семейного анамнеза относительно псориаза и осмотр ногтей для выявления характерных ямочек являются важными моментами для создания целостной картины заболевания и распознавания псориатического артрита на ранних стадиях.

Установленный факт: На аномалии развития костей и мышц значительно влияют воспаление суставов и функция (или отсутствие функции) конечностей.

Комментарий: Изменения кровотока, свойственные ЮИА, влияют на избыточный рост, недоразвитие и созревание костных трабекул. Наличие воспаления может ускорять созревание кости и приводить к увеличению длины кости. И наоборот, воспаление может привести к раннему закрытию эпифизов и, как следствие, к укорочению кости. При снижении функциональной нагрузки на конечность может произойти остановка её роста. Типичный пример при ЮИА – укорочение переднего отдела стопы вследствие плохо контролируемого артрита голеностопного сустава. Для обеспечения нормального характера роста необходимы физиотерапия и контроль над воспалением.

Другим функциональным осложнением олигоартрита является мышечная атрофия с обеих сторон от поражённого сустава. Её яркие проявления можно часто наблюдать в четырёхглавой мышце. Мышечная атрофия развивается быстро, и больным требуются длительные периоды времени, чтобы восстановить мышечную массу, даже при достижении ремиссии и проведении активных физиотерапевтических мероприятий.

Установленный факт: При С-ЮИА может развиться энтезит.

Комментарий: У определённых лиц, больных С-ЮИА, может развиться объёмное опухание мест прикрепления сухожилий. Такую припухлость можно ошибочно расценить как артрит или абсцесс мышцы. При ультразвуковом исследовании и МРТ выявляется аморфное содержимое в сухожилии вблизи его прикрепления (энтезиса). Аспирация содержимого часто вызывает трудности. Самые частые локализации энтезитов при С-ЮИА – сухожилия двуглавой мышцы вблизи плечевого сустава и сухожилия икроножной мышцы позади коленного сустава.

Заблуждение: Полиартикулярное поражение не разовьётся у девочки с антинуклеарными антителами и моноартритом коленного сустава, который сохраняется в течение 6 месяцев.

В действительности: Хронический артрит одного – четырёх суставов в первые 6 месяцев болезни соответствует критериям олигоартрита. Тем не менее, у 20-30% детей с олигоартритом развивается полиартикулярное поражение (распространённый олигоартрит) в последующие несколько лет.

Заблуждение: Боль в спине у детей – редкое явление, за которым почти всегда скрывается патология.

В действительности: Боль в спине – нередкое явление в общей детской популяции развитых стран и встречается у 11-36% детей школьного возраста. У 50% детей, которые обращаются к ортопеду по поводу боли в спине, не удаётся дать объяснение боли. Причинами боли в спине у детей могут быть болезнь Шейерманна – Мау, спондилолиз, грыжа диска, инфекция и опухоль (Tumer, 1989 г.; Feldman, 2000 г.).

Заблуждение: Сакроилеит не встречается у детей моложе 13 лет.

В действительности: Эпидемиологические данные из регионов, где распространён детский спондилит, показывают, что воспаление крестцово-подвздошных сочленений может развиться у детей моложе 13 лет (Huerta-Sil и соавт., 2006 г.). Применение МРТ с контрастированием в соответствующих клинических условиях способствовало установлению диагноза у этих больных.

Заблуждение: У детей с псориатической формой ЮИА часто развивается осевой артрит.

В действительности: У взрослых больных псориатическим артритом сакроилеит или спондилит встречается менее чем в 40% случаев (Lambert и Wright, 1977 г.). У детей с псориатическим артритом, выявленным с использованием так называемых «Ванкуверских критериев», сакроилеит развивается менее чем в 5% случаев (Robertson и соавт., 1989 г.; Stoll и соавт., 2006 г.). Дети, у которых диагностирован псориатический тип ЮИА, даже менее подвержены развитию сакроилеита или спондилита, в связи с ассоциированными критериями исключения.

Установленный факт: У детей с псориатическим артритом необходимо проводить обследования на предмет увеита таким же образом, как у больных пауциартикулярным ЮИА.

Комментарий: Многие детские ревматологи считают псориатический артрит нозологической формой, отдельной от спондилоартропатий. Эта точка зрения подкрепляется фактом, что у детей с псориатическим артритом редко развивается болезненный ирит, но существует умеренный риск развития бессимптомного воспаления глаз. Дети, больные псориатическим артритом, должны проходить рутинное обследование для выявления увеита так же, как и больные олигоартикулярным ЮИА.

Заблуждение: Лейкоз легко отличить от ЮИА.

В действительности: Дифференциальная диагностика между лейкозом и ЮИА и, в особенности, С-ЮИА, может быть проблематичной. Около 20-40% детей, больных лейкозом, имеют артрит как одно из проявлений болезни. Анализы крови при лейкозах могут оставаться в пределах нормы в течение недель или месяцев после появления костно-мышечных симптомов, поэтому необходимы повторные исследования и обычно требуется пункция костного мозга.

Приблизительно у половины больных с лейкозным артритом поражен единственный сустав, чаще всего коленный. Олигоартрит также не редкость. Боль при лейкозном артрите более сильная, чем при ЮИА, и концентрируется скорее над метафизом, а не собственно в суставе. Степень повышения СОЭ при лейкозе, как правило, не соответствует небольшому количеству пораженных суставов. Наоборот, при олигоартикулярном ЮИА СОЭ обычно снижена или находится в пределах нормы.

Для лейкоза типичны низкие уровни лейкоцитов и тромбоцитов, в противоположность лейкоцитозу и тромбоцитозу, характерным для ЮИА. Резко повышенный уровень сывороточной лактатдегидрогеназы также должен натолкнуть врача на мысль о лейкозе. Остеосцинтиграфия может дифференцировать злокачественное перерождение от ЮИА в случае распространённых костно-мышечных жалоб (Cabral и Tucker, 1999 г.).

Литература.

Cabral DA, Tucker LB. Malignancies in children who initially present with rheumatic complaints. J Pediatr 1999; 1345:53–57.

Cassidy J, Kivlin J, Lindsley C, Nocton J. Opthalmologic examinations in children with juvenile rheumatoid arthritis. Pediatrics 2006;117:1843–1845.

Ferucci ED, Majka DS, Parrish LA, Moroldo MB, Ryan M, Passo M, Thompson SD, Deane KD, Rewers M, Arend WP, Glass DN, Norris JM, Holers VM. Arthritis Rheum. 2005 Jan;52(1):239–46.

Huerta-Sil G, Casasola-Vargas JC, Londono JD, et al. Low grade radiographic sacroiliitis as prognostic factor in patients with undifferentiated spondyloarthritis fulfilling diagnostic criteria for ankylosing spondylitis throughout follow up. Ann Rheum Dis 2006; 65(5):642–646.

Jarvis JN, Petty HR, Tang Y, et al. Evidence for chronic peripheral activation of neutrophils in polyarticular juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther 2006; 8:R154.

Lambert JR, Wright V. Psoriatic spondylitis: a clinical and radiological description of the spine in psoriatic arthritis. QJ Med 1977; 46(184):411–425.

Lequerre T, Quartier P, et al. Interleukin-1 receptor anatagonist treatment in patients with systemic-onset juvenile idiopathicarthiritis or adult onset Still dieases: Preliminary experience in France. Ann Rheum Dis 2008; 67:281–282.

Lovell DJ. Update on treatment of arthriits in children: New treatment, new goals. Bull NYU Hosp Jt Dis 2006; 64 (1–2):72–76.

Petty RE, Southwood TR, Manners P, Baum J, Glass DN, Goldenberg J, He X, Maldonado-Cocco J, Orozco-Alcala J, Prieur AM, Suarez-Almazor ME, Woo P. International League of Associations for Rheumatology. J Rheumatol 2004 Feb; 31(2):390–392.

Prahalad S, Glass DN. A comprehensive review of the genetics of juvenile idiopathic arthritis. Paedr Rheumatol Online J 2008; 6:11.

Robertson DM, Cabral DA, Malleson PN, Petty RE. Juvenile psoriatic arthritis: Follow-up and evaluation of diagnostic criteria. J Rheumatol 1989; 32:1007–1013.

Rosenberg A, Oen K. The relationship between ocular and articular disease activity in children with JRA and associated uveitis.Arthritis Rheum 1986; 29:797.

Stephen JL, Zeller J, Hubert PH, et al. Macrophage Activation syndrome and rheumatic disease in childhood: A report of four cases. Clin Exp Rheumatol 1993; 11:451–456.

Stoll ML, Zurakowski D, Nibrovic LE, et al. Patients with juvenile psoriatic arthritis comprise two distinct populations. Arthritis Rheum 2006; 54:3564–3572.

Woo, P. Systemic juvenile idiopathic arthritis. Nat Clin Pract Rheumatology 2006; 2:28–34.

Yokota S, Imagawa T, Mori M, et al. Efficacy and safety of tocilizumab in patients with systemic onset juvenile idiopathic arthritis: A randomized double-blind, placebo-controlled, withdrawal phase III trial. Lancet 2008 Mar 22; 371(9617):998–1006.

Zhang K, Biroschak J, Glass DN, Thompson SD, Finkel T, Passo MH, Binstadt BA, Filipovich A, Grom AA. Macrophage activation syndrome in patients with systemic juvenile idiopathic arthritis is associated with MUNC13-4 polymorphisms. ArthritisRheum 2008; 58:2892–2896.