Аускультация лёгких

Дыхательные шумы – это шумы, выслушиваемые над дыхательными путями и легочной тканью.

Основных дыхательных шумов два:

  1. везикулярный (везикулярное дыхание) и
  2. ларинготрахеальный.

Ларинготрахеальный дыхательный шум образуется при прохождении струи воздуха через голосовую щель.

Во время вдоха скорость воздуха увеличивается в узком межсвязочном пространстве и замедляется, выходя из него в трахею, образуя вихревой поток. Эти колебания – смесь разных частот от 20 до 2000 Гц – выслушиваются над гортанью, трахеей и полстью рта как звук «ххх»и проводятся по трахее и бронхам до альвеолярной ткани, которая служит фильтром высоких частот. Поэтому грудной стенки достигают колебания только небольшой амплитуды и низких частот (100−500 Гц с резким уменьшением амплитуды шумов с частотой более 200 Гц). Они и выслушиваются в проекции легких под названием везикулярного дыхания. Этот тихий звук «ффф» выслушивается в течение всего вдоха.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Во время выдоха, воздух, проходя через голосовую щель и попадая в более широкое пространство гортани, глотки и полости рта, также образует вихревой поток. Колебания всего спектра частот хорошо выслушиваются над гортанью и полстью рта как звук «ххх». Он проводится ретроградно по дыхательным путям и, также как и во время вдоха, его высокочастотные составляющие заглушаются. Грудной стенки достигают лишь низкочастотные колебания. Звук«ффф» быстро затихает, выслушиваясь лишь в первую треть или четверть выдоха, т. к. ретроградно колебания проводятся хуже, чем по ходу воздушного потока.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Термин «везикулярное дыхание» был дан Лаэннеком. Он описывал его как «слабый, но хорошо различимый шум, связанный с вхождением воздуха в воздушные ячейки легких и выходом из них». Позднее стали объяснять образование везикулярного дыхания колебаниями стенок расправляющихся во время вдоха альвеол и быстрой потерей их тонуса во время выдоха.

С физической точки зрения ошибку Лаэннека объяснить просто: частота колебаний обратно пропорциональна размеру колеблющихся предметов однородной структуры: тонкая струна дает более высокочастотный звук, чем толстая такой же длины; короткая струна дает более высокий звук, чем длинная того же диаметра и т. д. Колебания тонких, очень небольшого размера стенок альвеол должны дать высокочастотные колебания, в то время как везикулярное дыхание – низкочастотное.

Нормальное «везикулярное дыхание» выслушивается при наличии определенных условий. К ним относятся: нормальная проходимость дыхательных путей и нормальная структура альвеолярной ткани достаточного объема. Альвеолы играют важную роль в образовании «везикулярного» дыхания, но только путем изменения ларинготрахеального шума: наполненные воздухам альвеолы удаляют основную часть высокочастотного компонента и пропускают только низкочастотные и слабые колебания.

Таким образом, основные дыхательные шумы возникают в гортани.

Везикулярный (нормальный лёгочный) дыхательный шум:

  • образуется из ларинотрахеального, который
  • проводится по воздушным путям (трахея и бронхи),
  • подвергается фильтрации в альвеолярной ткани
  • это мягкий дующий звук «ффф»,
  • он выслушивается в течение всего вдоха и в начальной трети выдоха,
  • между вдохом и выдохом нет паузы, выдох следует непосредственно за вдохом,
  • при выдохе преобладают шумы минимальной интенсивности и частоты и быстро затихают в течение первой трети выдоха.

Бронхиальное дыхание, выслушиваемое над легкими – это ларинготрахеальный дыхательный шум, проведенный при определенных условиях на грудную клетку в проекции легких практически без изменения частоты и громкости. Оно громкое и достаточно высокочастотное, звучит как «ххх» и никогда не вслушивается у здоровых людей в стандартных зонах аускультации легких, выслушивается в течение всего вдоха и выдоха и имеет паузу между вдохом и выдохом.

Условиями выслушивания патологического бронхиального дыхания являются:

  • сохранность проходимости дыхательных путей (трахеи и бронхов всех калибров) и
  • отсутствие фильтрации высокочастотных колебаний альвеолярной тканью.

 

 

Последнее возможно в случаях заполнения альвеол экссудатом (пневмония) или разрушением альвеолярной ткани с образованием полости (опорожненный абсцесс легкого).

 

   

 

Бронховезикулярное дыхание – это «промежуточный» дыхательный шум. Оно тише и более низкочастотное, чем ларинготрахеальное, но громче и выше, чем везикулярное, выслушивается в течение всего вдоха и выдоха,  между вдохом и выдохом нет паузы. Это обусловлено особенностями передачи ларинготрахеального шума из гортани на поверхность грудной клетки там, где слой альвеолярной ткани небольшой (верхушки легких, особенно справа) и поэтому степень фильтрации  высоких частот меньше, чем в других областях грудной клетки. У здоровых людей такой дыхательный шум можно обнаружить спереди над верхушками лёгких (больше справа), в окологрудинных и сзади – в межлопаточных областях (с третьего по шестое межреберное пространство).

 

 

Использованы сведения из книг:

  1. Болезни органов дыхания в 4 томах: Т1. Общая пульмонология / Под ред. Н. В. Путова. – М.: Медицина, 1989. – с.254−255.
  2. Клиническая диагностика: Рук. для практикующих врачей / А. Г. Чучалин, Е. В. Бобков. – М.: Литтерра, 2006. – с.95−98.
  3. Сальваторе Манджони – Секреты клинической диагностики. – Москва, Изд‐во Бином, 2004 – с.261 − 380.
  4. Струтынский А. В., Баранов А. П., Ройтберг Г. Е., Гапоненков Ю. П.Основы семиотики заболеваний внутренних органов: атлас. – М. РГМУ, 1997. – с.74.