Аускультация лёгких. Часть третья

Побочные дыхательные шумы

Максимальные трудности для оценки аускультативной картины возникают при появлении мелкопузырчатых хрипов и крепитации.

Мелкопузырчатые хрипы

Они возникают при наличии жидкого экссудата в просвете мелких бронхов. Эти хрипы воспринимаются как мелкий треск и выслушиваются самого начала вдоха. Их звучность зависит от воздушности окружающих бронхи тканей. При воспалительной инфильтрации (пневмония) альвеолы заполнены экссудатом, лёгочная ткань уплотнена и проведение всех звуков хорошее. Поэтому на фоне бронхиального дыхания слышны звучные трескучие звуки.

Надо помнить, что бронхиальное дыхание – это ларинготрахеальное дыхание, проведённое без существенных изменений по бронхам и через безвоздушную ткань на поверхность грудной стенки, где находится воронка стетоскопа (или фонэндоскопа).

Если же воздушность ткани, окружающей бронхи, сохранена (например, при бронхите), при наличии жидкого экссудата ( для бронхита это редкость) выслушиваются незвучные хрипы.

Крепитация

Рис.1. Нормальный вдох. Плавное расширение лёгочной ткани. Размер стрелок показывает степнь снижения внутригрудного давления.

 

Рис.2. В начале и середине вдоха распавления ацинусов не происходит. Резкое расправление структурной единицы лёгкого (бронхиола, ацинус) в конце вдоха, когда внутригрудное давление станет очень низким, чтобы противостоять окружающему препятствию (серая зона на рисунке). Остальное в тексте.

В отличие от влажных хрипов, крепитация возникает на высоте вдоха. В мелких бронхах нет жидкого экссудата. Расправление ацинусов и бронхиол затруднено, т. к. они окружены уплотнённой тканью за счёт интерстициального отёка (левосердечная недостаточность) или воспаления (бронхиолит, фиброзирующий альвеолит, начальная пневмоническая экссудация). Чтобы произошло расправление этих структур, необходимо существенное снижение внутригрудного давления. Когда оно достигнет необходимого уровня, происходит быстрое их расправление, дающее короткое колебание, слышимое как щелчок. Масса этих щелчков на высоте вдоха и выслушивается как крепитация.

Простое «разлипание» альвеол, если оно и существует, не может дать таких громких звуков.

Следует ещё раз подчеркнуть, что это резкое  расправление относительно крупных структур, по сравнению с альвеолами, происходит на высоте вдоха, что и отличает крепитацию от мелкопузырчатых влажных хрипов, которые начинают выслушиваться в начале вдоха.

В зависимости от причины уплотнения интерстиция лёгких (застойный интерстициальный отёк, воспалительная инфильтрация  в начальной стадии пневмонии, воспалительный процесс с фиброзированием), что мешает расправлению альвеол, крепитация имеет различное звучание и продолжительность в течение болезни:

  • у сердечных и других тяжёлых больных после длительного лежания во время первых глубоких вдохов над нижними долями выслушивается крепитация, которая исчезает после нескольких вдохов; начинать аускультацию у таких пациентов надо с подлопаточных областей
  • сохранение крепитации у больных, перенесших инфаркт миокарда, является одним из независимых факторов плохого прогноза
  • при пневмонии крепитация держится часами
  • при фибозирующем альвеолите она напоминает целлофановый треск и выслушивается многими неделями

Прерывистые дыхательные шумы.

Саккадированное дыхание (не обусловленное патологией нервной и мышечной систем) чаще всего связано с наличием вязкого выпота в просвете бронхов

Рис.3. Саккадированное дыхание при бронхите с густым экссудатоом. По  мере вдоха последовательно расширяются и становятся проходимыим дольковые бронхи.

Пульмо‐кардиальное, или кардио‐пульмональное дыхание выслушивается у границ относительной сердечной тупости и сзади в межлопаточной и подлопаточной областях слева. Оно обусловлено изменениями размера сердца во время систолы и диастолы. Часто такое дыхание выслушивается при интенсивной работе сердца у больных с низким гемоглобином, у беременных женщин в поздние сроки, при больших размерах сердца любой этиологии с сохраненной фракцией выбороса. Иногда у беременных женщин это дыхание выслушивается довольно далеко от сердца.