Причины ангины.

Возбудителем ангины наиболее часто (79-98% случав) является стрептококк группы А, стафилококки, пневмо­кокки, реже встречается грибок. Ангину вызывают те же типы гемолитического стрептококка группы А, что и скарла­тину. Ангина возникает в тех случаях, когда заболевший имеет иммунитет к особому токсину (в результате перенесенной ранее стрептококковой инфекции).

Как можно заразиться?

Источником инфекции являются больные ангиной (дети и взрослые), носители стрептококка, больные дру­гими формами стрептококковой инфекции. Основной путь пере­дачи воздушно-капельный. Возможны контактно-бытовой и пищевой пути заражения. Среди детей до 14 лет ангина встречает­ся вдвое чаще, чем у взрослых. Особенно часто болеют дошколь­ники и младшие школьники. В детском возрасте ангина часто сочетается с ОРЗ. В этих случаях существенно повышается вы­деление стрептококков во внешнюю среду. Установлено, что при однократном акте чихания в воздух выделяется до 106000 микробных клеток. Ангина встречается преимущественно в холодное время года. Индекс восприимчивости для организованных коллективов составляет 10-15%. По распространенности ангина занимает 2-е место после ОРЗ. Ангина обычно регистрируется в виде спорадических забо­леваний, однако в организованных коллективах может приобре­тать эпидемический характер. Особенно часто вспышки возникают в первые 2 месяца после формирования нового коллектива.

Что происходит при ангине.

Входными воротами являются миндалины. Стрептококки, продукты их жизнедея­тельности вызывают воспалительную реакцию тканей миндалин. Распространение стрептококка, его токсинов по лимфатическим путям приводит к развитию регионарного лимфаденита (увеличения лимфоузлов). Токсины всасываются в кровь и вызывают поражение центральной нервной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и других систем. Важ­ная роль в поражении почек — развитии гломерулонефрита — принадлежит аутоиммунным и иммунологическим факторам. Это связано с тем, что гемолитический стрептококк очень любит «полакомиться» миокардом и тканями почек.

С начала заболевания отмечается местная воспалительная реакция: краснота слизистой мягкого нёба, язычка, нёбных ду­жек и миндалин. При катаральном процессе поверхность минда­лин покрыта слоем мутной слизи. В дальнейшем на поверхности появляются белого цвета образования округлой формы — расплав­ленные лимфоидные фолликулы. Эти изменения соответствуют фолликулярной ангине.

Гнойное расплавление лимфоидных клеток сопровождается скоплением в лакунах миндалин содержимого серовато-белого или белого цвета густой консистенции, что свойственно лакунарной ангине. При тяжелых формах появляются участки некроза до 10-20 мм в диаметре темно-серого цвета с четкой границей.

Клинические проявления.

Все случаи острого заболевания глотки подразде­ляются на ангины обычные (банальные) и ангины (острые тон­зиллиты), которые являются синдромом ряда инфекционных и соматических заболеваний, а также различных состояний. По клинической картине обычные ангины подразделяются на катаральные, фолликулярные, лакунарные, фибринозные, флегмонозные, язвенно-некротические. По локализации поражения различают ангину нёбных и носоглоточной (аденоидит) минда­лин, язычной миндалины, боковых валиков, гортанную ангину, абсцесс надгортанника (эпиглотит), ангину Людвига.

Инкубационный период длится от нескольких часов до 2-3 дней. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела, нарушения общего состояния и самочувствия, головной боли, болей в горле, особенно при глотании. Увеличиваются и нередко болезненны при пальпации лимфоузлы передней и верхнешейной группы.

Катаральная ангина наиболее легкая форма поражения, когда воспалительный процесс локализуется в слизистой оболочке мин­далин. Температура тела обычно субфебрильная, дети жалуются на боли в горле, общее состояние страдает не резко. У части больных нарушается сон, возможна однократная рвота. При ос­мотре отмечается покраснение миндалин, дужек, мягкого нёба с четкой границей между воспаленной и непораженной слизистой оболочкой. Миндалины увеличены в размерах, разрыхлены. Од­нако в некоторых случаях воспалительный процесс захватывает не только слизистую оболочку зева, но и переходит за задние нёбные дужки на слизистую оболочку ротоглотки (в американс­кой литературе эта форма ангины обозначается иногда как тонзиллофариигит). Такой вариант катаральной ангины трудно диф­ференцировать от фарингитов, обусловленных возбудителями ОРЗ.

Фолликулярная и лакунарная ангины (паренхиматозная ан­гина) характеризуется выраженными явлениями интоксикации, подъемом температуры тела до 39-40°С и выше. Отмечаются озноб и недомогание, снижение аппетита. Больные капризны, раздражены, жалуются на сильные головные боли, боли в суста­вах, пояснице, при глотании. При осмотре обнаруживают увели­чение в объеме нёбных миндалин, яркую гиперемию и инфильт­рацию тканей глотки. У больных фолликулярной ангиной из-под слизистой оболочки миндалин просвечиваются желтовато-белые точки — нагноившиеся фолликулы. При лакунарной ангине от­мечается рыхлый гнойный выпот в лакунах или желтовато-белые налеты, покрывающие миндалину полностью или в виде отдель­ных островков. По существу фолликулярная и лакунарная анги­ны являются стадиями одной клинической формы. Нагноившие­ся фолликулы прорываются преимущественно в лакуны, из кото­рых гной вытекает на поверхность миндалин. Таким образом, фолликулярная ангина переходит в лакунарную.

Ангина фибринозная (фибринозно-пленчатая, дифтероидная). Заболевание начинается остро с озноба, повышения температу­ры до 40-41°С, болей в мышцах конечностей, суставах. Больные жалуются на сильные боли при глотании, слабость, нарушение сна, головную боль. Возможны тошнота, рвота, нарушение фун­кции ЖКТ, особенно у детей раннего возраста. При осмотре на нёбных миндалинах определяются сплошные налеты, что требу­ет проведения дифференциальной диагностики с поражением зева при дифтерии. Налеты при фибринозной ангине не распростра­няются за пределы миндалин, и при снятии пленок их поверх­ность не кровоточит. Продолжительность заболевания 10-12 дней.

Ангина носоглоточной миндалины (аденоидит. ангина ретроназальная, ангина третьей миндалины) начинается остро с подъема температуры тела до 39-40°С, озноба, головной боли. У больных наблюдается заложенность носа, в ряде случаев скуд­ные слизисто-кровянистые выделения. При осмотре выявляется подчелюстной и шейный лимфаденит. При осмотре носа — носоглоточная миндалина красная, увеличена, покрыта гнойным или слизисто-гнойным налетом; определяется покраснение слизистой оболочки носа, слизисто-гнойный секрет.

Гортанная ангина (ларингит подслизистый, ларингит фол­ликулярный) — острое воспаление лимфаденоидной ткани, кото­рая располагается в толще слизистой оболочки гортани. Заболевание начинается внезапно, с подъема температуры тела до 39-40°С. Отмечаются резкие боли при глотании, затруднение приема пищи. Больные дети часто принимают вынужденное положение, — голова накло­нена вперед, что уменьшает сокращение наружных мышц горта­ни и спонтанные боли.

Осложнения.

При стрептококковой ангине нередко возника­ют такие инфекционные осложнения, как паратонзиллярный ин­фильтрат, паратонзиллярный абсцесс. При развитии осложнений состояние детей резко ухудшается. Появляется высокая лихорад­ка, сильные боли в ротоглотке, усиливающиеся при глотании; повышается саливация. При осмотре полости рта наблюдается односторонний отек и гиперемия мягкого нёба, отек нёбной дуж­ки на стороне поражения, смешение пораженной миндалины к центру и асимметрия язычка. У больных ангиной могут возникать метатонзиллярные забо­левания — ревматизм, инфекционно-аллергический миокардит (поражение сердца), полиартрит (поражение суставов), холецистохолангит (поражение печени).

Миокардит чаще развивается в периоде реконвалесценции и редко имеет типичную симптоматику. Часто единственным признаком миокарда являются нарушения ЭКГ, указывающие на оча­говое поражение мышцы сердца. Гломерулонефрит развивается, как правило, на 10-12 сутки заболевания. Проявляется стойким мочевым синдромом в виде протеинурии, лейкоцитурии, эритроцитурии и цилиндрурии (лейкоциты, кровь и цилиндры в моче).

Диагноз.

Диагноз ангины основывается на клинико-эпидемиологических данных и подтверждается результатами ла­бораторных исследований. Характерно острое начало заболева­ния, лихорадка, тонзиллит с регионарным лимфаденитом, в кро­ви — резко повышенное количество нейтрофилов — лейкоцитоз с ускоренной СОЭ.

Дифференциальная диагностика. Ангину дифференцируют с заболеваниями, протекающими с синдромом тонзиллита — скар­латиной, инфекционным мононуклеозом, локализованными фор­мами дифтерии зева, лейкозами, агранулоцитозом, герпангиной, кандидозом ротоглотки.

Для скарлатины характерно наличие мелкоточечной сыпи, расположенной на гиперемированном фоне кожи, сгущающейся в местах естественных складок. Тонзиллит проявляется в виде гиперемии ярко-красного цвета («пылающий зев») нёбных мин­далин и дужек, язычка мягкого нёба.

При инфекционном мононуклеозе имеется синдром острого тонзиллита, полиаденита, гепатолиенальный, синдром интокси­кации, а также характерные изменения в крови — появление ати-пичных мононуклеаров одновременно с лимфомоноцитозом.

Локализованные формы дифтерии зева характеризуются спе­цифическими проявлениями общей интоксикации в виде бледно­сти кожных покровов, адинамии, вялости. Типичный воспалитель­ный процесс в ротоглотке — застойно-синюшный цвет гипере­мии (возможно и яркий), выраженный отек миндалин с наличи­ем на их поверхности трудно снимаемого налета, оставляющего после себя дефект ткани.

При кандидозе ротоглотки температура тела нормальная или субфебрильная, самочувствие больных не нарушено. На слизис­той нёбных миндалин, нёбных дужек, язычка, задней стенки глот­ки определяются налеты белого цвета в виде островков 2-3 мм в диаметре, легко снимающиеся шпателем.

Лечение.

Оно комплексное, включает постельный режим на ост­рый период заболевания, полноценное питание, антибактериаль­ную терапию, по показаниям патогенетические и симптоматичес­кие средства. Всем больным ангиной независимо от тяжести бо­лезни и сроков поступления назначаются антибиотики пенициллилнового ряда не менее чем на 5 дней. Пеницил­линотерапия позволяет предупредить развитие осложненных заболеваний (ревматизма, миокардита, гломерулонефрита). При отсутствии терапевтического эффекта от них в течение 48 -72 ч (не уменьшается лихорадка, сохраняются изме­нения в зеве) можно думать о стафилококковой этиологии анги­ны. В этих случаях назначают противостафилококковые пенициллины, в частности оксациллин. При аллергии к пенициллину используются макролидные антибиотики (эритромицин, рокситромицин, мидекамицин, азитромицин (сумамед) и др.), а при тяжелых формах — цефалоспорины I поколения.

Показано обильное питье (молоко с медом, чай с лимоном, морсы, фруктовые соки, минеральная вода) лучше в подогретом (до 40,5°С) виде. Широко распространено полоскание и оро­шение горла дезинфицирующими растворами (фурациллин 1:5000 и др.), однако исследования показали, что за короткую экспози­цию дезрастворы не приводят к инактивации микробов на повер­хности слизистой оболочки зева и ротоглотки. Целесообразно проводить полоскание горячими (45°С) гипертоническими соле­вым растворами (2% гидрокарбоната натрия и 2-3% натрия хло­рида), что способствует удалению слизи, гноя, детрита с поверх­ности миндалин и из лакун. Используются также отвары шалфея, ромашки, обладающие вяжущими и болеутоляющими свойства­ми. Полоскание проводят 3-4 раза в сутки после приема пищи.

При осложнении паратонзиллярным абсцессом необходимо хи­рургическое лечение (проводит ЛОР-специалист). Для предупреждения внутрибольничного инфицирования другими серотипами стрептококка необходимо одномоментное (в течение двух суток) заполнение палат и исключение контак­тов с больными, поступающими в более поздние сроки. Чаще используют бициллин-5 после проведения 5-дневного курса ле­чения бензилпенициллином или же продлевают курс лечения до 7 10 дней.